INFECÇÃO DO TRATO URINARIO

 

1– Introdução

A infecção do trato urinário (ITU) caracteriza–se pela invasão e multiplicação bacteriana em qualquer segmento do aparelho urinário, ocasionando uma bacteriuria sintomática ou assintomática. Essa infecção pode acometer o trato urinário inferior (cistites e uretrites) e o trato superior, como os rins e a pelve renal (pielonefrites).

Esta entre as doenças bacterianas mais freqüentes e de maior rico durante a infância, devido a possibilidade de lesão renal irreversível e septicemia. 

A ITU atinge preferencialmente o sexo feminino (cerca 3:1), exceto durante o primeiro ano de vida quando, eventualmente, pode predominar no sexo masculino. A infecção urinaria prevalece nos primeiros anos de vida, atingindo seu pico de incidência por volta dos 3 e 4 anos de idade e sendo particularmente grave quando acomete lactentes, em especial, os neonatos. Sua incidência eleva–se novamente por volta da adolescência, quando as alterações hormonais favorecem a colonização vaginal por bactérias nefritogenicas, que podem migrar para a área periuretral e ascender pelo trato urinário, causando ITU.

As recidivas são freqüentes, sendo que apenas 20 a 30% das crianças, principalmente meninas, apresentarão surto único. Cerca de 20%  das recidivas ocorrem no primeiro ano após o episodio inicial. Ocorre também uma associação com malformações das vias urinarias, sendo as mais freqüentes o refluxo vesicoureteral  (RVU) em ate cerca de 30% dos pacientes e malformações obstrutivas em ate 10% dos pacientes, podendo levar a formação de cicatrizes renais, com risco potencial para o desenvolvimento de insuficiência renal crônica e hipertensão arterial.

 

2– Epidemiologia

 

A principal via de aquisição da ITU e a via ascendente, por patogenos que colonizam a região periuretral. A aquisição por via hematogenica ocorre predominantemente no periodo neonatal.

Os agentes etiológicos em mais de 95% das ITUs são enterobacterias, sendo a E.coli o principal agente em aproximadamente 90% dos casos. Outros agentes também são encontrados como o Proteus sp (predominantemente em meninos), Klebsiela sp, Enterobacter sp, Morganella morgam, Streptococcus feccalis, Providencia sp, Serratia sp e P. aeruginosa (infecção intra–hospitalar), Staphylococcus saprophyticus (em adolescentes), entre outros.

A flora intestinal anaeróbia raramente e causa de ITU, apesar de ser 100 a 1000 vezes mais freqüente que a E.coli na flora fecal.

Como em outras infecções, ocorre uma interação entre o agente agressor e o hospedeiro. Ai estão em jogo a virulencia da bactéria e os fatores relacionados ao hospedeiro como: alterações mecânicas que contribuiriam para a migraçao de enterobacterias para o trato urinário, diminuição da resposta imune sistêmica e local, alterações anatomicas e/ou funcionais como distúrbios do padrão miccional, RVU, obstruções do trato urinário, tratamento tardio entre outros.

 

3– Sintomatologia clinica

 

O quadro clinico pode ser muito variável em decorrência de fatores como: idade do paciente, estado nutricional,  local da infecção (alta ou baixa),  numero de infecções anteriores, intervalo do ultimo episodio infeccioso e antibióticoterapia previa.

A suspeita clinica baseia–se na presença de sintomatologia própria do trato urinário (disuria, polaciúria, tenesmo urinário, urgência miccional, retenção urinaria, incontinência, enurese etc) associada a sintomas de acometimento sistêmico, tais como: anorexia, prostração, febre, vômitos, dor abdominal, toxemia etc.

As crianças de menor idade, em especial os lactentes e RN, tem maior risco de apresentarem pielonefrite e bacteremia, evoluindo com sepses a partir de um foco urinário (urosepse). Porem, e nessas crianças que o diagnostico clinico e mais difícil de ser realizado, uma vez que a sintomatologia urinaria e pobre e o acometimento sistêmico pode ser compatível com diversos outros quadros infecciosos.

A diferenciação entre infecção do trato urinário alto (pielonefrite) de uma infecção do trato baixo e importante com relação a conduta terapêutica e no que se refere a evolução para seqüelas renais. Normalmente, a presença de febre, comprometimento do estado geral, dor lombar e Giordano positivo sugere pielonefrite.

 

Suspeita clinica de ITU:

 

RECEM–NASCIDOS

LACTENTES

CRIANÇAS MAIORES

Febre

Ma aceitação alimentar

Distensão abdominal

Irritabilidade, hipotonia

Hiporexia, vomito, diarreia

Odor fétido na urina

Dor abdominal

Dor abdominal

Disuria, polaciúria, urgencia

Hematuria

Febre

 

4– Diagnostico laboratorial

 

A urocultura e o exame de escolha para a confirmação da ITU, porem sua confiabilidade depende da coleta adequada de urina (o trato urinário e estéril, com exceção da uretra anterior, podendo ocorrer resultados duvidosos por contaminação da amostra).

Qualquer que seja a técnica de coleta da amostra de urina deve–se realizar uma rigorosa assepsia com água e sabão, e, após retirado o excesso, o material colhido deve ser enviado imediatamente para semeadura.

O método de coleta e variável de acordo com a faixa etária: em crianças com menos de 2 anos (com micção involuntária)  realiza–se punção suprapubica, sondagem vesical ou pode ser utilizado o saco coletor; em crianças maiores, com controle esfincteriano, realiza–se preferencialmente a coleta da urina por jato médio.

Ø      Punção suprapubica: colocar a criança em decúbito dorsal com os MMII em extensão. Verificar se há urina na bexiga através de percussão da região suprapubica. Colocar luva estéril e após rigorosa assepsia com alccol iodado, introduzir agulha (40/8 ou 30/7) adaptada a uma seringa, 1,5 a 2cm acima da sínfise púbica, na linha media, inclinando a agulha 10 a 20 graus caudalmente com movimento rápido aspirando a seringa.

Ø      Saco coletor: após assepsia, instalar coletor plástico estéril na região perineal, observando a cada 15 minutos, com a criança em posição ortostatica e realizar nova assepsia, trocando o coletor caso a criança não apresente diurese em 45 minutos.

 

OBS: Importância da leucorreia

A inflamação perineal pode causar eritema, edema ou exsulceraçao da região periuretral, propiciando o aparecimento, em cerca de 50% dos casos, de sintomas urinários como: urgência, tenesmo, disuria, hematuria, polaciúria ou retenção, os quais, na maioria das meninas melhoram após o tratamento local da vulvovaginite e, raramente, se associam com ITU. No serviço de Nefrologia Infantil da Santa Casa de São Paulo foram estudadas cem meninas com leucorreia que apresentavam sintomas urinários. A ITU associou–se a leucorreia em apenas 8% dos casos.

Em caso de suspeita clinica de ITU, na vigência de leucorreia, a urina para cultura devera ser coletada sempre por sondagem vesical, em qualquer faixa etária, evitando–se a contaminação da urina pela bactéria causadora da infecção urinaria.

 

Interpretação dos resultados da urocultura:

Geralmente em mais de 95% dos casos o agente isolado e único, e a presença de mais de uma bactéria sugere contaminação, a não ser que a criança seja portadora de alguma alteração anatômica ou funcional das vias urinarias.

De acordo com a técnica de coleta consideramos os seguintes valores de bacteriuria significativo:

      Técnica de coleta                                      Bacteriuria significativa (col/ml)

Jato médio                                                            >100.000

Saco coletor                                                                     >100.000

Cateterizaçao vesical                                                        >10.000

Punção suprapubica                                                          >1.000

 

De uma forma geral devemos interpretar os resultados da urocultura da seguinte forma:

³ 100.000 UFC                è positivo

£10.000 UFC                   è contaminação

10.000 a 100.000 UFC     è duvidoso (considerar a clinica)

 

 

Os resultados falso–negativos podem ocorrer nas seguintes situações:

Ø      Técnica de coleta inadequada (resíduos de detergente não tirados)

Ø      Uso de antimicrobiano prévio

Ø      Infecção urinaria crônica (infecção pouco ativa)

Ø      Excreção urinaria rápida

Ø      Agentes etiológicos exigentes com relação aos meios de cultura

Os resultados falso–positivos podem ocorrer nas seguintes situações:

Ø      Técnica de assepsia inadequada

Ø      Erro na conservação do material

 

Outros métodos diagnosticos

Urocult: tubo plástico contendo uma lamina com meio e cultura, de fácil realização para o diagnostico quantitativo da bacteriuria. Coloca–se a lamina na urina e, após 24 horas de conservação em estufa, faz–se a leitura comparativa com padrões fotográficos. Apõs resultado significativo, a amostra e semeada para a identificação do agente. A correlação entre o urocult e a urocultura e próxima de 100%.

Bacterioscopia da urina

Exame da urina não centrifugada: avaliar a leucorreia, e os valores 20–50 leucócitos/mm3 em meninos e 50–100 leucócitos/mm3 em meninas, sugere infecção com uma correlação de 80 a 90% com a urocultura.

Exame do sedimento urinário:  após centrifugação, leucocituria (100.000/ml) sugere ITU em aproximadamente 50% dos casos. Verificamos também hematuria, porem ocorrendo de forma muito variável. Pode–se encontrar cilindros leucocitarios, sugerindo um quadro de pielonefrite.

 

5– Diagnostico das alterações anatômicas e funcionais do trato urinário

 

Uma das etapas no seguimento da criança com ITU e a investigação do trato urinário com exames de imagem, a fim de identificar crianças com maior risco para lesão renal.

No serviço de Pediatria da HCFMUSP, e indicada a investigação radiológica após o primeiro episodio de ITU no sexo masculino em qualquer faixa etária, no sexo feminino abaixo de três anos, ITU complicada e em meninas maiores de três anos a partir do segundo episodio.

Em alguns outros serviços, recomenda–se a investigação em todas as crianças com diagnostico de ITU, no primeiro episodio, independente da faixa etária e do sexo.

Inicialmente realiza–se a ultra–sonografia (USG) das vias urinarias e quatro a seis semanas após a ITU e realizada a uretrocistografia miccional (UCM). Se estes exames não mostrarem alterações, a investigação se encerra; agora se um destes estiver alterado deve ser realizada a cintilografia renal ou urografia excretora.

Ø      USG: permite avaliar o tamanho renal, posição e textura do parênquima renal, avaliação da bexiga, presença de obstrução do trato urinário, massas abdominais e observação do resíduo vesical com USG pré e pós miccional.

E um exame que pode avaliar a presença de cicatrizes renais, exceto as pequenas e alguns autores referem ser um método que diagnostica refluxo vesicoureteral a partir do grau III.

Ø      UCM: e um exame muito importante para o diagnostico de RVU e identificação da gravidade do refluxo, avaliando também a morfologia da bexiga e da uretra.

 

6– Tratamento:

 

O tratamento tem por objetivo tratar a infecção bacteriana, aliviar os sintomas agudos e evitar o aparecimento de lesões renais, investigando alterações anatômicas e/ou funcionais que acarretem recidivas infecciosas e/ou acometimento do parênquima renal.

O tratamento medicamentoso deve ser iniciado logo após a coleta da urina para cultura, sempre que houver fortes indícios clínicos de ITU, principalmente em baixa faixa etária. Em casos de bacteriuria assintomática, o tratamento e contra–indicado devido a sua possibilidade de ocasionar a substituição da bactéria contaminante por uma cepa de maior virulência, uma vez que o paciente tende a recolonizar o trato urinário pouco após a suspensão do antimicrobiano.

E importante diferenciar os indivíduos em dois grupos: ITU simples e ITU complicada. A ITU simples caracteriza–se por ocorrer no sexo feminino, em crianças maiores de três anos de idade, ITU baixa, agente único e boa resposta ao tratamento e a ITU complicada por acometer crianças do sexo masculino em qualquer idade, meninas menores de três anos, ITU alta, ma resposta a terapêutica, recidivas freqüentes, hipertensão arterial, exames de imagem alterados, baixo ganho pondo–estatural. Na ITU complicada a chance de ocorrer lesão renal e maior.

O emprego de esquemas curtos ou dose única não e aconselhado no tratamento da ITU, pois poderá induzir resistência bacteriana. Habitualmente utiliza–se esquemas terapêuticos com 7 a 10 dias de duração e a urocultura de controle e realizada 2 a 5 dias após o termino do antibiótico para confirmação da cura.

Segundo Winberg et al., os aminoglicosideos e a nitrofurantoina seriam as drogas de escolha para o tratamento da ITU, uma vez que não causariam nenhuma repercussão na flora intestinal, as sulfas e o acido nalidixico podem levar a uma discreta repercussão na flora e, as cefalosporinas e amoxacilinas, uma repercussão significativa, principalmente se utilizada por longos períodos ou com breves intervalos.

As penicilinas também podem causas diminuição transitória da resistência vaginal a colonização por E.coli uropatogenica aumentando a predisposição a ITU.

A antibióticoterapia por via oral e sempre preferencial, desde que não haja contra–indicações.

 

Terapêutica oral:

 

MEDICAMENTOS

DOSE

EFEITOS COLATERAIS

CONTRA–INDICAÇOES

NITROFURANTOINA

1 mg/Kg/dose

3 vezes ao dia

Intolerância gástrica, leucopenia transitória.

Não usar em menores de 6 meses e Cl.Creat menor que 50%

ACIDO NALIDIXICO

30 a 50 mg/Kg/dia

3 a 4 vezes ao dia

Hipersensibilidade, discrasias sanguínea, HIC asséptica e irritabilidade.

Não usar em menores de 6 meses

SULFATRIMETROPIM

40 mg/Kg/dia

12/12 horas

Não usar no primeiro mês de vida. Alta resistência bacteriana (35%)

CEFALEXINA

50–100mg/Kg/dia

4 vezes ao dia

Intolerância gástrica, diarréia. Causa repercussão na flora intestinal

 

 

 

Terapêutica Intramuscular (IM) ou Intravenosa (IV)

O tratamento IM ou IV e uma opção quando a ITU e causada por bactéria resistente as drogas de administração por via oral ou acompanhada de sinais e sintomas sugestivos de pielonefrite ou septicemia. São utilizados preferencialmente:

Ø      Aminoglocosideos:  a amicacina pode ser administrada IM em dose única diária. Nefrotoxicidade e ototoxicidade são efeitos colaterais, sendo obrigatório o controle da função renal e,se necessário,  a correção da dose de acordo com o clearence de creartinina.

Ø      Cefriaxone: na dose de 50–100mg/Kg/dia. Oto e nefrotoxicidade e espessamento de bile são efeitos colaterais

 

7–Seguimento

 

E imperativo o seguimento de crianças que apresentam ITU, pois há risco recorrência,        sendo este maior  nos primeiros 6 meses e mínimo após 2 anos sem infecção.

Devem ser realizadas uroculturas mensais no primeiro semestre, bimestrais no segundo    semestre e trimestrais no segundo ano após a infecção.

Na ITU recidivante com anomalia do trato urinário deve ser introduzida quimioprofilaxia e o paciente encaminhado ao urologista, para avaliação se a conduta e cirúrgica ou não.

Ø      As crianças menores de 5 anos, que apresentam infecção urinaria de repetição, com, no mínimo, 3 episódios por ano e/ou refluxo vesicourteral de grau III ou IV, beneficiam–se da profilaxia antimicrobiana com o sulfametoxazol–trimetropina na dose de 2mg/Kg de TPM ou 10mg/Kg de SMX ou com nitrofurantoina, 2mg/Kg, em doses noturnas diárias, por 10 dias. Ambas as drogas mantem boa concentração urinaria, em doses menores que a terapêutica, com mínima possibilidade de desenvolver resistência bacteriana.

     

 

Bibliografia:

GRISI,Sandra e ESCOBAR, Ana Maria.  Pratica pediátrica; Editora Atheneu: São Paulo, 2000

Recomendações– Atualização de Condutas em Pediatria numero 3

Curso de Antimicrobianos na Pratica Clinica Pediátrica; fascículo 10; modulo A; ano II; numero 10