ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO

 

  Kenia Machado Souza Freire  

METABOLISMO DO FERRO:

 

            O ferro é um componente de todos os organismos vivos e neles participa primordialmente de reações de transferência de elétrons, pois tem a capacidade de facilmente recebê-los e doa-los, pela interconversão entre ferro ferroso (Fe2+) e ferro férrico (Fe3+). A maioria das proteínas que contém ferro é semelhante do ponto de vista estrutural. Em parte delas, o ferro está incluído no grupo heme, o sítio ativo de transporte de elétrons de citocromos, citocromo oxigenase (essenciais no ciclo de Krebs), peroxidases, catalase, mioglobina e hemoglobina. Por outro lado, em outras proteínas ele pode ser encontrado na forma sulfúrea (Fe-S), como na ribonucleotídeo-redutase, aconitase e desidrogenase succínica. Ademais, o ferro pode lesar diferentes tecidos por catalizar a reação que converte peróxidos de oxigênio em íons radicias livres, que destroem a membrana celular, proteínas e o DNA. Entretanto, nem bactérias, nem células eucariótas são capazes de se proliferar na ausência de ferro: na síntese de DNA, a enzima ribonucleotídeo redutase é essencial na conversão de ribonucleotídeos em desoxirribonucleotídeos.

 

Distribuição do Ferro no Homem:

 

            O homem adulto possui cerca de 35 a 45 mg de ferro por quilograma de peso. As mulheres em idade fértil possuem depósitos de ferro menores em conseqüência da perda de sangue periódica na menstruação. Mais de dois terços do conteúdo do ferro do organismo encontram-se na molécula de hemoglobina. Aproximadamente 1 ml de concentrado de hemácias contém 1 mg de ferro e este corresponde a 0,34% do peso da hemoglobina. No homem, cerca de 2 g de ferro estão na hemoglobina, enquanto nas mulheres este valor corresponde a 1,7 g. Uma hemácia contém bilhões de átomos de ferro e esta concentração corresponde à incorporação de 2 x 1020 átomos de ferro por dia. É por este motivo que a anemia é um sinal preponderante de carência de ferro.

            Apesar da maioria do ferro do organismo se encontrar na hemoglobina, ele também é armazenado em diferentes tecidos, tanto na forma de ferritina como de hemossiderina. O tamanho dos depósitos de ferro é variável, mas equivale a 800 a 1000 mg em um homem adulto, enquanto na mulher este valor representa, em média, cerca de 300 mg.

            No fígado e no baço, o ferro está armazenado predominantemente na forma de ferritina. A ferritina encontra-se presente em praticamente todas as células do organismo, assim como nos fluidos orgânicos. A ferritina do plasma está presente em concentrações muito baixas, porém correlaciona-se com o total de estoque de ferro no organismo. Desta forma, a dosagem de ferritina sérica é um importante exame diagnóstico na investigação de distúrbios do metabolismo do ferro.

            Por outro lado, a hemossiderina é uma molécula hidrófoba que está presente, em sua maioria, no sistema fagocítico mononuclear (monócitos e macrófagos da medula óssea, fígado e baço). O ferro representa 25 a 30% do seu peso.

            A mioglobina, constituída por um grupo heme ligado a uma cadeia polipeptídica, está presente em pequenas quantidades em todas as células dos músculos esquelético e cardíaco e contém cerca de 300 mg do total de ferro do organismo humano.

            Ademais, o ferro está presente nos diferentes tecidos na forma de citocromos e de outras enzimas que contêm ferro. Esta forma representa 0,5% do total de ferro do organismo, mas é extremamente sensível aos estados de ferropenia. Cerca de 3 mg de ferro encontram-se no plasma formando o compartimento de transporte.

 

Quadro 1: Compartimento de ferro no homem

 

Compartimento

Conteúdo de ferro (mg) nos homens

Conteúdo de ferro (mg) nas mulheres

Percentagem do total do ferro do organismo (%)

Hemoglobina

2000

1700

65

Estoques

1000

300

30

Mioglobina

300

150

3,5

Outros tecidos

20

15

0,5

Transporte

3

3

0,1

 

Absorção do Ferro:

 

            A necessidade de um homem adulto em condições normais não ultrapassa 2 mg; necessidades maiores são devidas ao período de crescimento ou a perdas sangüíneas. O ferro na forma de heme representa um terço da dieta.

 

Quadro 2: Necessidades diárias de ferro em função da idade e sexo.

 

Período da vida

Quantidade necessária diariamente p/ sínteses de hemoglobina (mg)

Mínimo a ser ingerido diariamente (mg)

Lactentes

1

10

Crianças

0,5

5

Mulheres de 12-15 anos

2,5

25

Mulheres jovens não grávidas

2

20

Mulheres grávidas

3

30

Homens e mulheres após menopausa

1

10

 

            Contudo, a regulação da absorção de ferro pelo epitélio intestinal é fundamental para a manutenção dos estoques de ferro, pois a sua excreção não é fisiologicamente regulada. O ferro é absorvido pela borda em escova das células epiteliais dos vilos intestinais, principalmente do duodeno e jejuno proximal. Pode ser absorvido na forma de heme, como também na forma Fe3+ e Fe2+, entretanto o ferro ferroso é absorvido mais eficientemente. O suco gástrico estabiliza o ferro férrico da dieta, pois no pH inferior a três o Fe3+ é estável e se liga à mucina. Na borda escova, uma redutase férrica transmembrana converte o ferro férrico em ferro ferroso. Para sair do lúmen intestinal e atingir o plasma, o ferro precisa atravessar duas membranas da célula epitelial: a membrana apical e a membrana basolateral através de transportador.

            Uma vez no citoplasma do enterócito, o ferro tem dois possíveis caminhos a seguir: pode ser armazenado como ferritina ou pode atravessar a membrana basolateral para chegar até o plasma. Nas células das criptas, a proteína HFE e o receptor de transferrina (TfR), formam um complexo HFE-TfR que modula a capacidade absortiva do enterócito. Neste contexto, a absorção de ferro é modulada de acordo com a dieta. Quando a dieta for rica em ferro e, conseqüentemente, a quantidade de ferritina no interior do enterócito está elevada, o complexo HFE-TfR inibe a capacidade absortiva de ferro do enterócito. Este fenômeno é conhecido como bloqueio mucoso.

            Entretanto, nem todo ferro captado pelo enterócito é realmente transportado ao plasma. Se o ferro permanece na forma de ferritina no enterócito, ele acompanha o ciclo de vida da célula e é perdido na descamação do epitélio intestinal. Entretanto, o ferro pode prosseguir no citoplasma do enterócito e atravessar a barreia basolateral através de transportador.

            A absorção de ferro é regulada em três pontos principais. O primeiro, refere-se à modulação de absorção provocada pela quantidade de ferro ingerida, chamado bloqueio mucoso. Entretanto, este conceito não se aplica frente ao uso de doses farmacológicas de ferro, ou em casos de intoxicações exógenas, que são capazes de superar este bloqueio. O segundo, cujo mecanismo molecular ainda é desconhecido, se refere ao mecanismo regulador do estoque de ferro. Estados de sobrecarga de ferro levam a uma menor absorção, enquanto alguns estados de ferropenia promovem uma maior absorção de ferro. Um terceiro mecanismo, conhecido como regulador hematopoiético, modula a absorção de acordo com as necessidades de eritropoese. Este mecanismo tem uma alta capacidade de regular a absorção de ferro, entretanto ainda não é bem compreendido, mas parece envolver algum sinalizador solúvel transportado da medula óssea para o intestino pelo plasma.

            A absorção de ferro pode ainda ser aumentada na presença de hepatopatia crônica, porém o mecanismo envolvido neste fenômeno é desconhecido. A presença de fitatos, oxalatos e fosfatos retardam a absorção de ferro por se lhe complexarem. Algumas substâncias redutoras também facilitam a absorção de ferro, dentre elas hidroquinona, ácido ascórbico, sorbitol, cisteína, lactato, piruvato e frutose.

 

Transporte de Ferro:

 

            Após atravessar o enterócito, o ferro que chega ao plasma é transportado tanto para os depósitos de ferro quanto para os eritroblastos da medula óssea. Quando os depósitos são mobilizados, o ferro volta ao plasma e é então levado para a medula óssea. Por outro lado, o ferro do sistema fagocítico mononuclear proveniente da degradação de hemácias senescentes também é devolvido ao plasma para ser levado à medula óssea e ser utilizado na síntese de hemoglobina ou para refazer os estoques de ferro. Do plasma, o ferro pode ainda ser transportado para o músculo a fim de participar da síntese de mioglobina, ou para diferentes tecidos para ser utilizado na síntese de citocromos.

            No compartimento de transporte, o ferro se renova no mínimo 10 vezes por dia, sendo a principal via de intercâmbio de ferro entre os diversos compartimentos. Transferrinas e lactoferrinas são glicoproteínas especializadas no transporte de ferro no plasma e no leite materno, respectivamente.

            Em indivíduos normais, virtualmente todo o ferro plasmático é transportado ligado a transferrina. O estudo do metabolismo do ferro com marcadores radioativos desmostra que 80% do ferro plasmático é levado para a medula óssea. O restante é armazenado principalmente nos hepatócitos do fígado na forma de ferritina e hemossiderina, assim como pode ser transportado para o músculo e outros tecidos. Macrófagos teciduais também servem de estoque de ferritina e hemossiderina.

 

Sistema fagocítico mononuclear:

            A destruição de hemácias senescentes ocorre nos macrófagos, principalmente do baço e medula óssea. Cerca de 40% do ferro de hemácias destruídas reaparece em novas hemácias em circulação em 12 dias. O restante vai para o compartimento de depósito na forma de ferritina ou hemossiderina e é reutilizado muito lentamente. Em indivíduos normais, cerca de 40% deste ferro permanece em depósito por 140 dias. Na medula óssea normal é possível a visualização dos depósitos intersticiais de ferro, além de um a três grânulos presentes nos agregados de ferritina que podem ser detectados quando corados com ferrocianeto e identificados como pontos azuis-esverdiados (coloração de Perls) localizados em organelas citoplasmáticas dos eritroblastos (que são denominados sideroblastos). Normalmente existem cerca de 20 a 30% de sideroblastos na medula. A presença destes pode ser um indicador da disponibilidade de ferro para a produção de hemoglobina. Em situações de deficiência de ferro, particularmente quando ocorre anemia, esses depósitos medulares de ferro desaparecem por completo.

Doenças inflamatórias crônicas provocam a redução da capacidade de utilização do ferro do sistema reticuloendotelial (SER), aumentando os depósitos de ferro. Isto leva à diminuição da disponibilidade de ferro para os eritroblastos e conseqüentemente diminuição da eritropoese.

 

Excreção de Ferro:

 

            Não existe mecanismo fisiológico de excreção de ferro. O organismo conserva o ferro com grande eficiência. Aproximadamente 1 mg de ferro (menos de um milésimo do total do organismo) é perdido diariamente, o que é rapidamente reposto pela dieta em condições normais. A grande maioria do ferro é perdida por via fecal e é devida ao ferro presente nas células descamantes do epitélio do trato gastrintestinal. Outras formas de perda de ferro também são conhecidas, como a descamação da pele e a perspiração. A urina também pode ser uma via de excreção de ferro pela descamação do epitélio urinário, mas apenas em quantidades desprezíveis. Em mulheres, a lactação e a menstruação são outras formas fisiológicas de perda de ferro.

            

 

ANEMIA FERROPRIVA

 

A anemia é definida por uma redução do volume de eritrócitos ou da concentração de hemoglobina abaixo da faixa de valores observados em indivíduos sadios. A deficiência de ferro é a causa mais freqüente de anemia, principalmente nas populações de baixa renda.

            A anemia decorrente da carência de ferro suficiente para a síntese de hemoglobina é a doença hematológica mais comum da lactância e segunda infância. Sua freqüência está relacionada a certos aspectos básicos do metabolismo e da nutrição do ferro. O organismo do recém-nascido contém cerca de 0,5 g de ferro, enquanto o conteúdo do adulto é estimado em 5 g. Além desta necessidade do crescimento, uma pequena quantidade é necessária para compensar as perdas normais do ferro através da descamação de células. Por conseguinte, para manter um balanço de ferro positivo na infância, o organismo deve absorver diariamente cerca de 1 mg de ferro.

            O ferro é absorvido no intestino delgado proximal, mediado em parte pelas proteínas duodenais. Como a absorção de ferro alimentar é estimada em cerca de 10%, uma dieta contendo 8-10 mg de ferro por dia é essencial para uma nutrição ideal. A absorção de ferro do leite materno é duas a três vezes mais eficiente que a do leite de vaca, o que talvez decorra em parte de diferenças no teor de cálcio. Durante os primeiros anos de vida, quando são ingeridas quantidades relativamente pequenas de alimentos ricos em ferro, muitas vezes é difícil atingir uma quantidade suficiente de ferro. Por essa razão, a dieta deve incluir alimentos como cereais para lactentes ou fórmulas lácteas enriquecidas com ferro. Os lactentes alimentados ao seio materno exclusivamente devem receber suplementação de ferro a partir de quatro meses de vida.

            Os adolescentes também são suscetíveis à deficiência de ferro, devido às grandes necessidades do surto de crescimento, deficiências nutricionais e perda de sangue menstrual.

            A deficiência de ferro é dividida em três estádios. Inicialmente, ocorre diminuição das reservas de ferro, mas não a ponto de alterar o suprimento necessário para o desenvolvimento das hemácias, e, portanto, os níveis de hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht) permanecem normais, assim como a dosagem de ferro sérico. No segundo estádio, ocorre a chamada deficiência de ferro sem anemia, onde há uma diminuição ainda mais acentuada, ou ausência dos estoques de ferro, com diminuição da concentração de ferro sérico e saturação de transferrina, porém sem anemia. Por fim, na última etapa, verifica-se anemia propriamente dita, que se caracteriza pela diminuição da saturação de transferrina e baixa concentração de Hb e Ht. 

            A quantidade de ferro que o plasma pode transportar é limitada à quantidade de transferrina existente. A transferrina é uma beta-1-globulina, cujo papel é transportar ferro (proveniente da hemoglobina catabolizada ou absorvido na luz intestinal) para a medula óssea. 

 

Quadro 3: Valores hematológicos

 

 

Hemoglobina

(g/dl)

Hematócrito (%)

Reticulócitos (%)

VCM (fl)

Leucócitos (103 mm3)

Neutrófilos (%)

Linfócitos (%)

Eosinófilos

(%)

Monócitos (%)

Idade

Média

Faixa

Média

 Faixa

Média

Limite inferior

Média Faixa

Média Faixa

Media*

Média

Média

Sg do cordão

16,8

13,7-20,1

55

45-65

5

110

18

9-30

61

40-80

31

2

6

2 sem.

16,5 

13-20

50

42-66

1

 

12

 5-21

40

63

3

9

3 meses

12 

9,5-14,5

36

31-41

1

 

12

6-18

30

48

2

5

6m-6 a

12

10,5-14

37

33-42

1

70-74

10

6-15

45

48

2

5

7-12 a

13

11-16

38

34-40

1

76-80

8

4,5-13,5

55

38

2

5

Adulto

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mulher

14

12-16

42

37-47

1,6

80

7,5

5-10

55

35-70

35

3

7

Homem

16

14-18

47

42-52

 

80

 

 

 

 

 

 

* Faixa relativamente ampla

fl = femtolitrtos; VHC = volume corpuscular médio, Sg = sangue; Sem = semanas; m = meses; a = anos

 

 

ETIOLOGIA:

 

Os sinais e sintomas de anemia ferropriva são mais evidentes quanto mais rapidamente ela se instalar. Quando a doença se desenvolve lentamente, por exemplo, resultante de perda ocultas de sangue nas fezes, mecanismos homeostáticos fazem com que o indivíduo conviva com a anemia, ainda que ela seja moderada ou grave, sem que ocorram sintomas evidentes.

 

Deficiência nutricional de ferro:

Durante o primeiro ano de vida, um recém-nascido (RN) de termo necessita aproximadamente de 160 mg de ferro/dia para a eritropoiese. Um RN pré-termo necessita de 240 mg/dia.

Aproximadamente 50 mg dessas necessidades são preenchidas pelo ferro obtido na destruição de eritrócitos que ocorre fisiologicamente durante as primeiras semanas de vida. Lactentes sob amamentação mista ou mesmo com aleitamento materno estrito por tempo prolongado são sujeitos a essa deficiência, a menos que recebam suplementação de ferro. Isso é especialmente válido para os pré-termos, já que o feto recebe a maior parte do ferro nos últimos três meses de gravidez. A anemia causada exclusivamente por quantidades inadequadas de ferro na dieta é rara antes de quatro a seis meses de vida, mas torna-se comum com 9 a 24 meses. Posteriormente, é relativamente infreqüente. O padrão alimentar habitual observado em lactentes com anemia ferropriva consiste no consumo de grandes quantidades de leite de vaca e alimentos não enriquecidos com ferro.

Outros fatores associados que favorecem o aparecimento da deficiência de ferro são: baixo peso ao nascimento, gemelaridade, perda de sangue fetal durante o parto (placenta prévia, descolamento prematuro de placenta, transfusão feto-fetal, etc).

Em pré-escolares e escolares, dietas pobres em ferro contribuem para o desenvolvimento da anemia ferropriva; no entanto, outros fatores podem estar associados, como parasitismo intestinal, especialmente ancilóstomos, outras perdas gastrintestinais, etc.

                       

Perdas gastrintestinais:

Varizes gástricas ou esofágicas, gastrites ulcerosas e medicamentosas, divertículo de Meckel, hemorróidas, pólipos, parasitismo intestinal, entre outros.

Anormalidades histopatológicas da mucosa do trato gastrintestinal, como atenuação das vilosidades, estão presentes na anemia ferropriva avançada e podem provocar extravasamento de sangue e diminuição da absorção de ferro.

Outra causa importante se refere à ingestão de leite cru. O leite de vaca contém uma proteína que, a menos que seja inativada pelo calor, pode provocar uma enteropatia perdedora de proteína ou sangramento intestinal provavelmente por alergia, ou mecanismos de hipersensibilidade.

           

Má absorção de ferro:

Substâncias presentes na dieta como fosfatos, fitados e oxalatos ligam-se ao ferro orgânico e formam um complexo não absorvível.

 

 Outras causas:

Hemossiderose pulmonar, alterações da mobilização de ferro na deficiência de IgA, epistaxes recorrentes, hematúria, traumas, perdas menstruais, condicionamento intenso com exercícios, etc.

 

 

MANIFESTAÇOES CLINICAS:

 

Na deficiência de ferro leve a moderada (níveis de hemoglobina de 6-10 g/dl), os mecanismos compensadores, incluindo níveis elevados de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), e o desvio da curva de dissociação de oxigênio podem ser tão eficazes que se observam poucos sintomas de anemia, embora as crianças afetadas possam estar irritáveis. Quando o nível de hemoglobina cai abaixo de 5 g/dl, ocorre taquicardia e dilatação cardíaca, e verificam-se amiúde sopros sistólicos.

O baço está aumentado à palpação em 10-15% dos pacientes. As crianças com anemia ferropriva podem ser obesas ou ter um peso abaixo do normal, com outras evidências de desnutrição.

 

Déficit de crescimento e desenvolvimento:

É sempre uma questão polêmica e difícil determinar se a dificuldade de ganho de peso dos pacientes com deficiência de ferro resulta da anorexia ou distúrbios referentes à síntese celular de DNA e RNA, ou déficits de absorção intestinal de nutrientes.

A deficiência de ferro pode exercer efeitos sobre a função neurológica e intelectual. Vários relatos sugerem que a anemia ferropriva e até mesmo a deficiência de ferro sem anemia significativa afeta a capacidade de atenção, a vivacidade e o aprendizado de lactentes e adolescentes.

           

Alteração de pele e anexos:

A palidez cutânea e de mucosas é a pista mais importante para a deficiência de ferro. Escleras azuis também são comuns, embora também sejam observadas em lactentes normais.

Aparecem também quelite, glossite e koiloniquia (ou unha em colher).

 

Alterações gastrintestinais:

A deficiência de ferro pode produzir uma variedade de alterações na mucosa gástrica, como gastrite atrófica, atrofia da mucosa gástrica, acloridria, etc. Tais alterações quando tratadas adequadamente são reversíveis.

Outros achados associados são: má absorção da xilose, má absorção de gorduras, sangramento intestinal oculto e alterações na mucosa duodenal.

           

Distúrbios do comportamento: irritabilidade, desinteresse pelo ambiente, distração, falta de memória, etc.

 

Pica: trata-se de uma perversão do apetite, por mecanismos ainda desconhecidos, que leva o paciente a ingerir gelo (pagofagia), terra, espuma e que também é corrigido com a terapia com ferro.

           

Diminuição da capacidade de trabalho: a deficiência de ferro diminui o rendimento do exercício físico e limita a capacidade de trabalho, secundariamente a um déficit do aporte de oxigênio aos tecidos, podendo ser corrigidos com a terapêutica com ferro.

           

Alterações da imunidade: pacientes com anemia ferropriva moderada ou grave apresentam maior índice de infecção.

 

 

ACHADOS LABORATORIAIS:

 

            Na deficiência de ferro progressiva, há uma seqüência de eventos bioquímicos e hematológicos. Em primeiro lugar, as reservas teciduais de ferro representadas pela hemossiderina da medula óssea desaparecem. O nível de ferritina, uma proteína de armazenamento do ferro, fornece uma estimativa relativamente precisa das reservas corporais de ferro na ausência de doença inflamatória. As faixas normais dependem da idade, e a deficiência de ferro é acompanhada de níveis diminuídos. Em seguida, o nível sérico de ferro diminui (também depende da idade), a capacidade de ligação ao ferro do soro aumenta, e a saturação percentual cai abaixo do normal (também varia com a idade). Quando a disponibilidade de ferro se torna limitante para a velocidade de síntese da hemoglobina, ocorre acúmulo moderado dos precursores do heme, as protoporfirinas eritrocitárias livres (PEL).

 

Hemograma:

 

À medida que a deficiência avança, os eritrócitos tornam-se menores que o normal, e seu conteúdo de hemoglobina diminui. O estágio final da deficiência de ferro é caracterizado por uma redução significante de hemoglobina. A OMS adota como critério para definição valores de hemoglobina abaixo de 11 mg/dl.

As características morfológicas dos eritrócitos são mais bem quantificadas pela determinação da hemoglobina corpuscular média (HCM) e do volume corpuscular médio (VCM). Na anemia ferropriva, o VCM costuma estar baixo, indicando microcitose, e o HCM e o CHCM também baixos indicando hipocromia.

Com uma deficiência crescente, as hemácias tornam-se deformadas e exibem microcitose, hipocromia e poiquilocitose típicas, bem como alto índice de anisocitose.

A percentagem de reticulócitos pode estar normal ou moderadamente elevada, mas a contagem absoluta indica uma resposta insuficiente à anemia. Em certas ocasiões, pode-se observar eritrócitos nucleados no sangue periférico.

As contagens de leucócitos são normais.

Pode ocorrer trombocitose, algumas vezes em grau notável (600.000-1.000.000/mm3) ou, em alguns casos, trobocitopenia, mais freqüente na anemia grave.

           

Dosagem de ferro sérico:

Não é dos métodos mais fidedignos para o diagnóstico de deficiência de ferro. Inúmeras variáveis podem determinar um valor final alterado: colheita de sangue em recipiente de vidro inadequado, contaminação com reagentes que contenham ferro, precipitação de proteínas plasmáticas, etc.

A concentração normal varia de 75 a 175mcg/gl.

O ferro sérico obedece a um ciclo circadiano, aumentando entre 7 e 10 horas da manhã e diminuindo à noite.

Na anemia ferropriva a concentração de ferro sérico é geralmente baixa, podendo porém estar normal.

 

Capacidade de saturação de transferrina:

A saturação de transferrina começa a diminuir quando os estoques de ferro já estão esgotados. Habitualmente, 20 a 50% de transferrina está saturada com ferro. Níveis abaixo de 15% são significativos para o diagnóstico de anemia ferropriva.

 

Ferritina:

Todo excesso de ferro requerido para a formação de hemoglobina é estocado em forma de ferritina, que é uma proteína solúvel.

A concentração de ferritina sérica é diretamente proporcional ao estoque de ferro no organismo. Valores abaixo de 10 mcg/dl são característicos de anemia ferropriva.

Moderado aumento de ferritina sérica pode ocorrer em algumas doenças inflamatórias como artrite reumatóide juvenil, outras doenças crônicas, hepatite, etc.

 

Medula óssea:

Na anemia ferropriva grave nota-se a presença de eritrócitos menores que o normal, com menor quantidade de hemoglobina. Entretanto, apenas essas alterações morfológicas encontradas não apresentam nenhum valor diagnóstico. Por outro lado, diminuição acentuada ou ausência de grânulos de hemossiderina na medula, como se pode verificar com a coloração de Perls, é quase invariavelmente característica de deficiência de ferro.

Grânulos sideróticos ocorrem normalmente em 10% ou mais dos eritroblastos, e na deficiência de ferro eles raramente aparecem ou estão ausentes.

 

Teste terapêutico com ferro:

Se a terapêutica for adequada, os sintomas como fadiga, cansaço e outras desaparecem em poucos dias.

A contagem de reticulócitos começa a aumentar e atinge o pico em torna de 7 a 10 dias. Aproximadamente após cinco a oito semanas de terapia, os níveis de hemoglobina voltam ao normal.

 

 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 

            O diagnóstico diferencial de anemia ferropriva deve ser feito com outras anemias hipocrômicas e microcíticas. Dentre elas, as mais importantes são referidas a seguir.

a) Talassemia minor e outras hemoglobinopatias, cujas alterações se farão evidentes na eletroforese de hemoglobina, presença de reticulose, etc;

b) Intoxicação crônica por chumbo, que se interfere na utilização do ferro e na síntese de hemoglobina, resultando em anemia microcítica e hipocrômica. Neste caso, podemos observar aumento dos níveis de porfirinas nas hemácias;

c) Pacientes com infecções crônicas (infecção, câncer, inflamação, doença renal) geralmente têm anemia do tipo normocítica normocrômica, porém 20 a 30% apresentam-se com anemia hipocrômica e microcítica. Nestes casos, a liberação do ferro pelo SER (sistema reticulo endotelial) está alterada, limitando a síntese de hemoglobina. A produção de eritropoietina geralmente é normal. Os reservatórios de ferro no SER e medula óssea estão aumentados;

d) Outros diagnósticos mais raros são a transferrinemia congênita (autossômica recessiva) e a anemia sideroblástica hereditária (ligada ao cromossomo X).

 

 

TRATAMENTO

           

            Primeiramente é importante que se detecte a causa da anemia ferropriva, lembrando que em nosso meio deve-se dar atenção especial ao tipo de alimentação do paciente.

            Alimentos relativamente ricos em ferro incluem basicamente os produtos de origem animal.

            Tanto o leite materno quanto o leite de vaca contêm baixas quantidades de ferro (0,5-1,5mg/l de ferro), porém a absorção do ferro contido no leite materno é muitas vezes superior.

 

Terapêutica com ferro oral:

            A resposta regular da anemia ferropriva a quantidades adequadas de ferro é uma característica diagnóstica e terapêutica importante. A administração oral de sais ferrosos simples (sulfato, gluconato, fumarato) constitui uma terapia satisfatória e pouco dispendiosa. Não há evidências de que a adição de qualquer oligoelemento, vitamina ou outra substância hematínica aumente significativamente a resposta aos sais ferrosos simples. A dose terapêutica deve ser calculada em termos de ferro elementar; o sulfato ferroso contém 20% de ferro elementar por peso. Uma dose diária total de 5 a 7 mg/kg de ferro elementar em três doses divididas, uma hora antes das refeições, fornece uma quantidade ótima de ferro para a medula óssea estimulada. A intolerância ao ferro oral é incomum em crianças. Quanto aos efeitos colaterais, são referidos diarréia ou obstipação, pirose e gosto metálico na boca.

            Enquanto o ferro medicinal é administrado, a família deve ser orientada sobre a dieta do paciente e limitar o consumo de leite a quantidades razoáveis, de preferência 500ml/24h ou menos. Essa redução tem duplo efeito: a quantidade de alimentos ricos em ferro é aumentada, e a perda sangüínea em conseqüência de intolerância às proteínas do leite de vaca é reduzida.

 

Quadro 4: Respostas à terapia com ferro na anemia por deficiência de ferro.

 

Tempo após

administração de ferro

Resposta

12-24 horas

Reposição das enzimas intracelulares contendo ferro; melhora subjetiva; diminuição da irritabilidade; aumento do apetite.

36-48 horas

Resposta inicial da medula óssea; hiperplasia eritróide.

48-72 horas

Reticulocitose, atingindo um máximo em 5-7 dias.

4-30 dias

Aumento do nível de hemoglobina.

1-3 meses

Repleção das reservas.

 

            Dentro de 72-96 horas após a administração de ferro à criança anêmica, observa-se reticulose periférica. A intensidade desta resposta é inversamente proporcional à gravidade da anemia. A reticulose é acompanhada de elevação dos níveis de hemoglobina, que podem atingir 0,5 g/dl/24h. O ferro medicinal deve ser mantido durante oito semanas após a normalização dos valores sangüíneos. Ocorre falha na terapia com ferro quando a criança não recebe a medicação prescrita, quando se administra ferro em uma forma que é pouco absorvida, ou quando ocorre perda sangüínea contínua e não reconhecida como perda intestinal ou pulmonar, ou em períodos menstruais. O fracasso terapêutico da administração de ferro pode revelar um diagnóstico original incorreto de deficiência de ferro nutricional.

           

Terapêutica com ferro parenteral:

Poucas indicações para esse tipo de terapêutica são aventados como: má absorção severa, intolerância à terapêutica oral, pacientes que não cooperam com o tratamento oral.

O ferro deve ser administrado por via intramuscular (IM) profunda. Esse ferro é retirado do plasma pelos macrófagos e utilizado na síntese de hemoglobina. A mobilização do ferro IM é lenta e incompleta: cerca de 20 a 35% da dose permanece no local da injeção após um mês.

A dose deverá ser calculada pela fórmula:

Quantidade em mg de ferro requerida = [15 – Hb (g/dl)] x peso (kg) x 3

Efeitos colaterais: tromboflebite (se for administrado por via endovenosa), artralgia, febre, hipotensão, bradicardia, dor abdominal, vômitos, tontura, linfadenopatia, choque anafilático.    

 

Transfusão de sangue:

Só é indicada na anemia muito grave, ou nos casos de infecção superposta. Não é necessário tentar obter uma rápida correção da anemia intensa por meio de transfusão; este procedimento pode ser perigoso, devido a hipovolemia e cardiomegalia associadas. Deve-se administrar lentamente as hemácias concentradas ou sedimentadas em quantidade suficiente para elevar a hemoglobina em um nível seguro, no qual se possa esperar uma resposta à terapia com ferro. Em geral, as crianças gravemente anêmica com níveis de hemoglobina inferiores a 4g/dl devem receber apenas 2-3ml/kg de concentrado de hemácias de cada vez (pode-se também administrar furosemida como diurético). Se houver evidências de insuficiência cardíaca congestiva franca, deve-se considerar uma exsanguineotransfusão modificada usando concentrado de hemácias frescas, embora possa ser suficiente o uso de diuréticos seguido de infusão lenta do concentrado de hemácias.

           

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

1–Behrman RE, Kliegman, RM, Jenson HB. Nelson: Tratado de Pediatria. 16 ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro: 2002.

 

2– Eduardo M. Pediatria Básica. 8 ed. Savier. São Paulo: 1999.

 

3– Zago MA, Falcão RP, Pasquini R. Hematologia: Fundamentos e Prática. Atheneu. São Paulo: 2001.